Безопасность — LEKAS фармацевтический завод

Ваше имя (или инициалы) *

Ваш телефон *

Email

Пол *

Наличие беременности *

Возраст, лет *

Вес, кг *

Рост, см *

Имеются ли у Вас какие-либо хронические заболевания (указать какие)? *

Имеется ли у Вас аллергия (указать на что)?

Дозировка, форма выпуска *

Наименование препарата *

Производитель *

Номер серии

Кто назначил вам препарат? *

Показание к применению (диагноз) *

Лечение проводилось в условиях стационара или дома? *

Дата начала приема препарата *//

Дата окончания приема препарата *//

Путь введения препарата, разовая доза, количество приемов в день

Какие препараты Вы принимали одновременно с данным лекарственным средством? *

Наблюдались ли побочные реакции на данные препараты (укажите какие)? *

Описание НР *

Дата начала НР *//

Дата окончания НР *//

Предпринятые меры *

Сопровождалась ли отмена препарата исчезновением НР? *

Исход *

Назначалось ли лекарство повторно? *

Дополнительные сведения